Behandlungsvertrag wegen Substitution

Zwischen

_____________(PatientIn)

und

_____________ (Arzt)

und

_____________(BeraterIn)

wird folgende Behandlungsvereinbarung getroffen:

Ab dem _______________wird ____________________ mit dem Ersatzstoff ____________________ substituiert. Die Substitution ist zunächst auf den Zeitraum von ______ Monaten begrenzt. Nach Ablauf von ______Monaten, wird am _________.20_____ von allen beteiligten Parteien in einem Teamgespräch über die Fortsetzung der Substitution entschieden. Der Ersatzstoff wird täglich in den Praxisräumen unmittelbar nach Ausgabe unter Aufsicht eingenommen.

Ausgabezeiten sind von Montag bis Freitag von____bis____ Uhr und an den Wochenenden in __________________ von _____bis____Uhr.

Dem/der PatientIn ist bekannt, dass eine gleichzeitige Substitutionsbehandlung bei anderen Ärzten oder
Substitutionsambulanzen nicht erlaubt ist.

Unter Substitution verstehen wir nicht alleinige Versorgung mit einem Heroin-Ersatzstoff. Die psychosoziale Betreuung der PatientInnen in Form lebenspraktischer und therapeutischer Unterstützung ist zentraler Bestandteil der Substitutionsbehandlung. Voraussetzung dafür ist die aktive Mitarbeit des/der PatientIn.

Die psychosoziale Betreuung erfolgt durch:___________________________________

Die Substitution erfolgt unter folgenden Bedingungen:

1) Als Ziel der Substitionsbehandlung wird zunächst für den obengenannten Zeitraum vereinbart:
Für dieses Ziel werden folgende Schritte unternommen:

2) Urinkontrollen finden unangemeldet in unregelmäßigen Abständen statt. Sie sind verpflichtend und an sie ist die Weiterführung der Substitution gebunden.

3) Der/die PatientIn verpflichtet sich, auf den Beikonsum von Drogen, Medikamenten sowie auf problematischen Alkoholkonsum zu verzichten. Bei regelmäßigem exzessivem Beigebrauch unzureichender Mitarbeit bei der medizinischen psychosozialen Betreuung wird die Substitution durch Herunterdosieren des Substitutionsmittels [ENDE DER VORSCHAU]