Bertiebsärztliche Vereinbarung mit dem Betriebsarzt

Persönliche Angaben

1.    Name:                                     Vorname:

2.    Geburtsname:

3.    Anschrift:                                

4.    Geburtstag:                            Geburtsort:

5.    Staatsangehörigkeit:

6.    Familienstand:

7.    Falls verheiratet Name des Ehegatten:

       Beruf:                                       Geburtstag:

8.    Kinder:

       Name:                                     Geburtstag:

       a)                                             

       b)                                             

       c)                                             

9.    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

10. Wehrdienst:                            Dienstzeit:

Ausbildung

1.    Schulabschluss:

2.    Berufsschule/Studium:

3.    Besondere Kenntnisse:

4.    Fortbildung:

5.    Fremdsprachen:

6.    Führerschein/Klasse:

7.    EDV-Kenntnisse:

Berufstätigkeit

1.    Angabe der letzten drei Beschäftigungen

2.    Sind Sie in ungekündigter/gekündigter Stellung/arbeitslos? Seit wann?

3.    Möchten Sie neben der Beschäftigung bei uns einer anderen Tätigkeit nachgehen?

     Wenn ja: welcher?

Gesundheit

1.    Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen, chronische Leiden, organische Fehler, die Einfluss auf Ihre vorgesehene Arbeitsleistung haben könnten?

     Welche?

2.    Bei weiblichen Bewerbern: Sind Sie schwanger?

     Wenn ja: In welchem Monat?

3.    Sind Sie anerkannter Schwerbehinderter oder Gleichgestellter?

     Wenn ja: [ENDE DER VORSCHAU]